Patient Info & Forms
在UB诊所，我们希望您有最好的体验. To expedite 您的访问，请打印并填写以下适当的表格，并带他们到 your appointment. 此外，请随时查看下面的患者权利法案.
UB Clinics Overview (English)
UB Clinics Overview (Spanish)
Patient Forms
完成以下适当的表格，并携带一份副本到您的预约.
UB Clinics Intake Form (English)
UB Clinics Intake Form (Spanish)
所有UB诊所新病人须填写，但丰士牙科诊所病人除外.
Medical Release Form
请填写以授权获取/发布医疗信息.
Consent to Treat a Minor
请填写以授权为未成年子女提供医疗服务.
UB Acupuncture Patient Consent
Form
如果您正在访问UB针灸诊所，请填写.
Fones Dental Hygiene Clinic Health
History Form
如你到访丰士牙科诊所，请填写.
As a patient, you have certain rights. Some rights are guaranteed by federal law 比如获得你的医疗记录副本的权利和保留的权利 them private. (See UB Clinic’s Notice of Privacy Practices)
我们寻求提供高质量的护理，是公平的，响应和负责的 needs of each patient and family. In order to effectively accomplish this goal, 我们必须作为一个团队来工作，以确保每个病人都得到尊重和治疗 as an equal partner in care. 你可以帮助我们打造你的医疗体验 通过成为您的医疗团队的积极和知情的合作伙伴来确保安全.
作为我们的病人，我们想确保你明白你的权利 responsibilities.
You have the right to:- 体贴、保密和尊重的关怀.
- 从临床医生和临床学生那里获得相关的、最新的和 可理解的诊断、治疗和预后信息.
- 了解那些参与你护理的人的身份，包括那些参与治疗的人 who are students or trainees.
- 在治疗前和治疗过程中对护理计划作出决定 拒绝治疗和拒绝推荐的治疗或护理计划. This includes 你有权询问有关治疗和替代治疗的问题，或者 discontinue the treatment.
- 与同一临床医生和/或治疗的连续性和完成 clinical student team.
- Every consideration of privacy. Case discussion, consultation, examination, 治疗过程中会保护每位患者的隐私.
- 期望所有与护理有关的通信和记录将被 treated 为诊所保密，但怀疑滥用的个案除外 and 法律允许或要求报告的公共卫生危害.
- 查看与您的护理有关的记录并获取相关信息 必要的解释或解释的，除非受法律限制.
- 预计，在其能力和政策范围内，UB诊所将做出 合理回应病人对适当护理的要求 services.
- 询问并被告知UB之间存在业务关系 诊所，教育机构，其他医疗保健提供者可能 influence the patient’s treatment and care.
- 同意或拒绝参与拟议的研究或人类研究 影响护理和治疗或需要直接病人的实验 参与，并在同意之前对这些研究进行充分的解释.
- 了解与患者有关的卫生保健政策和做法 care, treatment, and responsibilities.
- 在遵守标准预防措施的环境中进行治疗 prevention of infectious disease transmission.
- 被告知UB诊所的服务收费和可支付的费用 methods prior to initiation of treatment.
如果你觉得你的任何权利在UB诊所受到侵犯, please contact the UB Clinics Administrator.
为了应对日益增长的对健康信息保密的担忧，美国卫生部 美国国会通过了健康保险可移植性和 Accountability Act (HIPAA) of 1996. This privacy rule creates national standards 保护个人健康信息.
符合HIPAA和UB诊所患者权利 & Responsibilities 我们将一如既往地努力尊重个人隐私和保密 十大网赌平台病人护理的信息和记录. Protected Health Information 将只按照诊所政策和国家的规定使用和披露 维护个人健康隐私的联邦法律 information.
每位患者届时都应该收到一份隐私实践通知 of your first appointment. 本文档描述了您的个人医疗 信息可能会被使用和披露，以及如何访问这些信息.
The Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) Privacy Rule requires 我们制定并发布一份通知，提供一个清晰的，用户友好的 说明您对个人健康信息的权利 our privacy practices.
Notice of Privacy Practices (pdf)
如果您对我们的《正规的网赌平台》有任何疑问或疑虑， 请联系UB诊所隐私官(203)576-2355.